Rapport de stage Formulaire d'envoi de rapport de stage Vous pouvez remplir vos rapports de stage directement à partir du formulaire ci-contre. Ils parviendront immédiatement au Service Prévention Tabac du FARES. Il est possible de joindre le scan de l'attestation remplie par le Maître de stage dans ce formulaire, cependant ce n'est pas un champ obligatoire. Dans ce cas, l'attestation doit être renvoyée au FARES d'une façon ou d'une autre (courrier postal, remise sur place, renvoyée par email). Vous pouvez envoyer autant de rapports que nécessaire en revenant sur cette page après validation. Merci de n'envoyer qu'UN seul rapport par maître de stage ! Nom de l'étudiant Prénom de l'étudiant Profession Courriel Lieu de stage 1000 Bruxelles - CAF de l'Institut Bordet1000 Bruxelles - Clinique Saint Jean1020 Bruxelles - CAF du CHU Brugmann1030 Bruxelles - Tabacstop1050 Bruxelles - Cabinet Dr Nys1060 Bruxelles - CAF de la Clinique A. Depage1060 Bruxelles - Centre Therapsy1070 Bruxelles - CAF du CHU Erasme1200 Bruxelles - CAF du CHU de Saint-Luc (UCL)4000 Liège - CAF du CHU Sart-Tilman4000 Liège - CAF du CHR de la Citadelle4000 Liège - CAF de la Province de Liège4032 Chênée-Liège - CAF du CHU ND des Bruyères4040 Herstal - CAF de la Clinique André Renard5530 Yvoir - CAF du CHU UCL Namur (site Mont-Godinne)6041 Gosselies - CAF de la Clinique ND de Grâce6110 Montigny-le-Tilleul - CAF du CHU de Charleroi (site Vésale)7000 Mons - CAF du SEPT asbl7060 Soignies - CHR Haute-Senne7301 Hornu - CAF EpiCURA (site Hornu)7331 Baudour - CAF EpiCURA (site Baudour)7500 Tournai - CAF du CHwapi (site Notre-Dame)L-1210 Luxembourg - Centre Hospitalier du LuxembourgFrance (contact avec le secrétariat de la SFT) Adresse du lieu de stage Si différent de ci-dessus ou préciser pour la France Date Total d'heures de stage Maître de stage Prof. BARTSCH PierreM. BODO MartialMme BUONOMO StéphanieDr BROGNON PhilippeDr CHARPENTIER CatherineMme COLOT RégineMme CORNELIS EsterM. DEKEYSER FrançoisMme DELVAUX MurielMme DUMONT ChristineM. DUMONT JacquesDr ENGLEBERT ÉricPr GALANTI LaurencePr GOHY SophieMme KERGER Marie-GabrielleMme LALOYAUX FrançoiseDr LUSTYGIER VincentM. MEUNIER AdrienM. MONBALLIN GaëlDr MUGABO GérardDr NYS PierreM. SCHREIDEN LucMme SERVAIS Marie-ChristineMme REYNDERS MartineMme VANDECASTEELE HildeMme VANHORICK ChloéMme VERMEERCHE YvetteMme WILFART Marie-AngeMme WRINCQ Sophie Attestation du Maître de stage Type de stage Médical Non-médical Type de consultation cocher une ou deux cases Consultation(s) individuelle(s) Consultation(s) collective(s) Spécificités du stage text/htmltext/x-web-textile Nombre de fumeurs rencontrés en groupe Nombre de fumeurs rencontrés en individuel Type d'intervention Information Prévention Accompagnement au sevrage Visite initiale Visite de suivi Prévention de la rechute Prise en charge médicamenteuse Substitution nicotinique Bupropion Varénicline Autre (remplir ci-dessous) Autre type de prise en charge médicamenteuse Prise en charge psychologique Psychologique Cognitivo-comportementale Autre (remplir ci-dessous) Autre type de prise en charge psychologique Apport du stage text/htmltext/x-web-textile Évaluation de l'apport du stage (1 = pas satisfait, 5 = moyennement satisfait, 10 = extrêmement satisfait) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Explications sur le degré de satisfaction Suggestions - commentaires