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Contacts

Lors du diagnostic d’une tuberculose contagieuse, l’organisation du dépistage parmi les contacts du patient est une mesure qui permet de diagnostiquer rapidement d’éventuelles ITL ou tuberculoses-maladies parmi son entourage. Dans le cas d’un diagnostic de tuberculose ou d’ITL chez les jeunes enfants, le dépistage visera plutôt à rechercher la personne qui est à l’origine de la contamination, prioritairement dans son milieu familial.

RECHERCHE DE PERSONNES CONTAMINÉES

L’enquête d’entourage vise à lister toutes les personnes qui ont été en contact avec le patient contagieux de manière plus ou moins prolongée et à établir pour chacune d’elle un risque de contamination. Tous  les  milieux de vie du cas-index doivent être investigués.

La procédure de dépistage se base sur le principe des cercles concentriques c’est-à-dire que  les contacts sont ciblés, en fonction de la  probabilité plus ou moins élevée  d’avoir été contaminés.

1. L’analyse de risque va tenter d’évaluer cette probabilité qui  dépend des éléments suivants :  

  • Degré et période de contagiosité du cas index

Il y a majoration du risque, si le cas-index atteint d’une tuberculose pulmonaire ou des voies respiratoires supérieures présente un examen microscopique direct (ED) positif des sécrétions respiratoires qui signe un plus haut degré de contagiosité. Dans ce cas, le cercle des contacts à investiguer doit être élargi.   

La période de contagiosité a été définie arbitrairement au niveau  international en tenant compte du degré de contagiosité du cas-index. En présence d’une haute contagiosité (examen microscopique direct (ED) positif), on recherche les personnes qui ont eu un contact avec le malade au minimum au cours des 3 derniers mois avant le diagnostic. Si l’ED est négatif, cette période est limitée à  1 mois.

  • Le type de contact avec le cas-index

La probabilité d’être contaminé augmente avec l’étroitesse des contacts (comme celle qu’on peut avoir dans le cercle familial ou dans des institutions fermées) et avec la fréquence des contacts qui est illustrée dans le modèle des cercles concentriques de la manière suivante :

  • 1er cercle : contacts étroits fréquents quasi journaliers (famille vivant sous le même toit, classe, collègue de travail, …)
  • 2ème cercle : contacts fréquents (plusieurs fois par semaine) en milieu fermé (activités sportives ou récréatives)
  • 3ème cercle : contacts occasionnels (quelques fois par mois)
  • La durée d’exposition.

Plus elle est longue et plus le risque de contamination augmente ; celui-ci varie toutefois  en fonction de la contagiosité du cas-index. Bien que l’on sache qu’un contact sporadique puisse être infectant, la règle internationale relative aux contacts cumulés est la suivante :

  • ED + : au moins 8h
  • ED - : au moins 40h 

Cette approche complémentaire peut aider à mieux définir le risque de contamination et donc à mieux cibler les contacts. 

2. Après l’analyse de risque,  l’étape suivante consiste à placer  les contacts, dans les cercles correspondants.
    Le choix des cercles à investiguer va dépendre de la contagiosité du cas-index :

  • ED+ : 1er et 2ème cercle
  • ED- : 1er cercle

La prudence est de mise chez les enfants de moins de 5 ans et les sujets immunodéprimés qui pourront être concernés  quel que soit le cercle auquel ils appartiennent.

3. Le dépistage proprement-dit s’effectue à l’aide du test cutané tuberculinique (TCT) ou de la RX chez les personnes ayant des antécédents de TCT positif ou de TBC. Un test IGRA est parfois utilisé en seconde intention.

Si le TCT est effectué rapidement après le diagnostic  de tuberculose, il doit être répété 2 mois après le dernier contact potentiellement infectant chez les sujets TCT négatif. Ce contrôle n’est pas nécessaire si le dépistage a lieu plus de  2 mois après le dernier contact.

Chez les enfants de moins de 5 ans, il faut être  particulièrement attentif au moindre signe qui laisserait supposer  le développement d’une TBC active.  Ils sont d’ailleurs mis sous chimioprophylaxie même si le résultat du TCT initial est négatif (voir traitement de l’infection tuberculeuse latente)

Les infirmières du FARES sont disponibles pour répondre à toute question, pour coordonner, voire pour organiser le dépistage des contacts.

Lire la partie sur l'organisation du dépistage (p.44) dans les recommandations relatives à la prévention de la TB dans les institutions de soins (Conseil Supérieur de la Santé 2013).

RECHERCHE D’UN CONTAMINATEUR

Lors de la découverte d’un virage ou d’une tuberculose non contagieuse chez l’enfant, une recherche du contaminateur peut être effectuée auprès du 1er cercle des contacts. Réaliser un TCT chez les contacts  de moins de 15 ans et une radiographie du thorax chez les plus âgés.