ITL - Infection Tuberculeuse Latente

Consulter les nouvelles recommandations 2020 pour le diagnostic et la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente.

Le seul moyen de diagnostic est la mise en évidence de la réponse immunitaire que l’organisme a développée suite à l’infection. Le test cutané tuberculinique (TCT) et les tests IGRA sont des tests d’immunodiagnostic, le premier in vivo et les seconds in vitro, qui permettent de diagnostiquer indirectement l’ITL. Ils ne sont pas recommandés en présence d’antécédents de test  positif ou d’épisode antérieur de tuberculose. Ils ne sont pas remboursés par l’INAMI.

En présence d’un test d’immunodiagnostic positif, il faut toujours exclure une TBC active afin de confirmer qu’il s’agit bien d’une ITL :

• en réalisant un examen clinique et un contrôle radiologique
• en effectuant des examens bactériologiques (examen microscopique direct et culture) pour toute suspicion radiologique de la maladie.

L’interprétation des résultats des tests d’immunodiagnostic est essentielle pour la prise de décision quant à l’instauration d’un traitement préventif. Certaines situations peuvent toutefois être problématiques.  Un outil en ligne développé par le centre universitaire de santé McGill au Canada peut aider le médecin à interpréter les tests TCT et IGRA:

TEST CUTANÉ TUBERCULINIQUE

Également appelé intradermo-réaction ou test de Mantoux, le test cutané tuberculinique (TCT) reste le test de référence à l’heure actuelle en Belgique.

Il consiste à injecter 0,1 ml de tuberculine (protéines issues d’une culture de BK jouant le rôle d'antigènes). La tuberculine de référence en Belgique est la 2 U PPD RT 23 produite par AJVaccines (ex-Statens Serum Institute). Après désinfection, l’injection est réalisée sur une peau sèche, en intradermique au niveau du tiers supérieur de la partie externe de l’avant-bras.

Ce test n’est pas contre-indiqué en cas de grossesse ou d’allergie, mais peut être postposé en cas de fièvre, par exemple. Il peut être  effectué chez une personne vaccinée par le  BCG ; il en sera tenu compte dans l’interprétation (lire ci–dessous).

La lecture doit être réalisée par un professionnel de santé 3 à 5 jours après l'injection. Seule l'induration est mesurée ; il n'est pas tenu compte de l'érythème. 

Les 2 tableaux ci-dessous reprennent les critères d’interprétation du TCT, respectivement pour les adultes et pour les enfants.  Ils ont été modifiés en 2020 suite aux nouvelles recommandations de diagnostic et de traitement de l’ITL. Par rapport aux anciens critères, les principaux changements sont les suivants :

• critères de lecture différents pour les enfants (jusque 15 ans inclus). Pour ce groupe, le seuil de positivité en cas de contact est fixé à 5mm et il n’est pas tenu compte de la notion de BCG. Le statut « douteux » n’existe plus pour cette catégorie d’âge.
• le seuil de positivité en l’absence de tout facteur de risque
• est descendu de 15mm à 18mm
• la notion de BCG est mieux précisée

INTERACTION DU BCG AVEC LE TEST CUTANÉ TUBERCULINIQUE

Le BCG partage des antigènes communs avec la tuberculine et peut être une cause de faux positifs. Cela ne contre-indique pas la réalisation du TCT chez les sujets vaccinés mais implique toutefois que l’interprétation du test tienne compte des principes suivants :

• la positivité de la réaction tuberculinique n’est pas systématique après BCG  
• le BCG réalisé à la naissance provoque en général des indurations dont le diamètre va diminuer assez rapidement  (seulement 5% de positivité après 10 ans).  On recommande donc de ne pas en tenir compte dans l’interprétation s'il a été réalisé avant l'âge d'1 an.
• lorsque le BCG a été effectué après l’âge d’un an ou lorsqu’il a été répété, la réaction après TCT peut être plus importante et perdurer plus longtemps (20% de positivité après 10 ans). Dans ce cas, il faut en tenir compte dans l’interprétation (voir tableau).
• quand le risque d'évoluer vers une tuberculose active est important, l’éventuelle interaction  du BCG avec  le TCT ne devrait  pas peser dans la balance lors de la prise de décision de traiter ou non le sujet infecté.
• Chez les enfants jusqu’à 15 ans inclus, il n’est pas tenu compte du BCG dans les critères de lecture.

TESTS IGRA

Les tests IGRA constituent une alternative au TCT pour diagnostiquer l’infection tuberculeuse latente mais ne permettent pas non plus de distinguer une ITL d’une tuberculose-maladie. Ces épreuves sanguines (in vitro) mesurent la production d’interféron-gamma (IFN-γ) par les lymphocytes T circulant après stimulation par des antigènes spécifiques du bacille tuberculeux.

Actuellement, deux tests IGRA sont approuvés et commercialisés : le QuantiFERON®-TB Gold In-Tube et le T-SPOT.TB®.

Ces tests sont aussi sensibles mais plus spécifiques que le TCT car ils ne présentent pas de réaction croisée avec le BCG et avec les mycobactéries de l’environnement (sauf M. flavescens, M. marinum, M. kansasii et M. szulgai). Ils sont par contre plus coûteux et leur disponibilité varie selon les laboratoires.

Selon les nouvelles recommandations, le TCT et l’IGRA peuvent être utilisés indifféremment, sauf dans les situations suivantes :

• Si âge <5 ans ou ≥65 ans, préférer le TCT
• Si dépistage en série, préférer le TCT
• Si notion de BCG chez un adulte, préférer l’IGRA

Les tests IGRA peuvent également être utiles dans une démarche « 2 steps », c’est-à-dire en réalisant un TCT suivi d’un IGRA pour augmenter, selon l’objectif, la sensibilité ou la spécificité du test diagnostique. Dans ce cas, le test IGRA doit être réalisé dans les 72h après la pose du TCT ; sinon attendre 3 mois car il existe un risque de faux positif au cours de cette période. Les 2 tests peuvent être réalisés simultanément.

Pour plus d’infos : lire l'apport des tests IGRA (p.84) dans le dépistage de l’infection tuberculeuse latente (version française ou version anglaise).